Il sottoscritto, rappresentante il seguente costruttore
 

Costruttore:

Indirizzo:

 

o rappresentante il mandatario autorizzato dal costruttore all'interno della Comunità Europea (o dell'Area Economica Europea) indicato qui di seguito (se applicabile)
 

Rappresentante autorizzato:

Indirizzo:

 

dichiara qui di seguito che il prodotto
 

Identificazione del prodotto:

risulta in conformità a quanto previsto dalla(e) seguente(i) direttiva(e) comunitaria(e), comprese tutte le modifiche applicabili
 

Riferimento n°	Titolo

e che sono state applicate tutte le norme e/o specifiche tecniche indicate di seguito
 
 

Altre soluzioni tecniche, i cui dettagli sono inclusi nella documentazione tecnica o fascicolo tecnicodi costruzione:

Altri riferimenti o informazioni richiesti dalla(e) dirattiva(e) comunitaria(e) applicabile(i):

Ultime due cifre dell'anno in cui è stata affissa la marcatura CE:     ..........    (quando si dichiara la conformità a quanto previsto dalla Direttiva Bassa Tensione 73/23/CEE)
 
 

Luogo:     ................................................................................

Data:     ................................................................................
 
 

Firma:     ................................................................................

(Nome e funzione della persona incaricata di firmare per conto del costruttore o suo rappresentante autorizzato)